1970 年的一天傍晚,美國俄亥俄州的一傢醫院迎來瞭一位焦急的男人。他一手抱著一個五六歲的男孩,一手還拎著一隻看上去非常碩大的棕色蝙蝠。男人看到醫生後立刻把孩子抱起來,舉起小男孩的左手說道:“醫生,我的孩子被蝙蝠咬瞭,手指都快要掉瞭!”

圖:被狂犬病改變命運的患者一傢人

醫生見狀,立刻查看孩子的傷口,隻見孩子左手大拇指上的咬痕很深。

醫生問道:“怎麼被咬的?有進行沖洗嗎?”

男人回答:“簡單擦瞭下血跡,就趕著來醫院瞭。剛才他爬在窗臺上玩,這隻蝙蝠就趴在窗沿。我的兒子馬修·溫克勒下手去抓他,結果就被咬瞭。”男人回頭指著地上的那隻棕色蝙蝠說:“就是這隻,如果不是我打死它,它還想咬人。”

醫生一邊聽著,一邊對男孩的大拇指進行流水沖洗,男孩又疼得哭瞭起來。醫生一邊安撫這個六歲男孩,一邊又對男孩父親說:“咬得很深,當時應該立刻用肥皂水進行沖洗,去除傷口創面的病毒。”男孩父親點點頭,醫生又看著蝙蝠說:“這是野生蝙蝠吧?我們需要對它進行檢查,看看是不是攜帶狂犬病毒或其他危險病毒,然後判斷你的兒子是不是安全,需不需要進一步治療。”

醫生給這個名叫溫克勒的男孩清理好傷口後,就讓他爸爸帶著他回傢瞭。男人回到傢中,非常不安,因為他知道,狂犬病一旦病發必死無疑。他這時候不可能意識到,後面會發生那麼多出人意料的事。

想要真正瞭解這個病例的奇特之處,我要先帶你深度認識一下這個致命傳染病——狂犬病。

狂犬病簡史

可能在大多數人的印象中,狂犬病都是被狗或者貓咬傷才會有感染的風險,並不知道被蝙蝠咬傷也存在這種風險。蝙蝠是哺乳動物,與貓和狗一樣,也可以攜帶狂犬病毒。而且,蝙蝠極有可能就是狂犬病毒的原始宿主。利用現代分子生物學,科學傢們追溯瞭狂犬病毒的系統進化史。他們對國際公認的六種狂犬病宿主所攜帶的狂犬病毒,進行瞭基因序列分析,這些宿主分別是:狗、蝙蝠、浣熊、臭鼬、狐貍、獴六種。


在最終得到的基因遺傳譜系中可以看到,這些不同種狂犬病毒最早的共同祖先出現在 7000 ~ 12000 年前,以翼手目食蟲蝙蝠作為傳播媒介。因此,蝙蝠就是目前人類已知的,攜帶最原始狂犬病毒的動物。這種病毒在很長一段時期內,都隻能在動物間傳播,但不知道從哪一天開始,狂犬病毒發生瞭變異,具備瞭感染人類的能力。

人類最早關於狂犬病的記錄,出現在公元前 2300 年的美索不達米亞王國(現今伊拉克境內)。《伊施嫩納法典》中記載著:“如果狗瘋瞭,而且當局已將有關事實告訴其主人,但其主人因不將狗關在傢裡,以致狗咬傷一個人並引起死亡,則狗的主人應賠償 27 個錢幣。
中國公元前 556 年的《左傳》中也有這樣的記載:“魯襄公十七年十一月甲午國人逐瘈狗。”古漢語中的“瘈狗”就是瘋狗的意思。這說明我國在 2500 年前就已經存在瘋狗,而瘋狗很可能就是得瞭狂犬病的狗。

不管是東方還是西方,那個時期的醫學還帶有相當強的巫術性質,西方覺得狂犬病是魔鬼的附身,魔鬼怕火怕熱,所以當人們看到被瘋狗咬傷的人,便會將烙鐵燒熱,去炙烤患者的傷口,試圖驅趕魔鬼,手法極其殘忍。而東方的不少古方,也往往出自聯想。像葛洪的《肘後備急方》中有描寫“乃殺所咬之犬, 取腦敷之,後不復發”,就是說殺死咬人的狗,取出它的腦子敷在傷口上,將不再病發。《醫宗金鑒》中的治療方法是用一個大口的沙酒壺煮酒,等酒燒熱倒掉,將酒壺對準傷口,用類似拔火罐的方式,將傷口的血液吸出,再用艾灸灸一下。

當然,古人的這些治療方案無一例外都是無效的。今天我們已經很明確:狂犬病一旦發病,幾乎必死無疑。而葛洪記載的用狗腦敷傷口的方法,不但不能治病,還可能導致大量病毒通過傷口進入人體,加速發病。

人類真正有辦法對付狂犬病要到 1885 年。著名的微生物學傢巴斯德制成瞭狂犬病疫苗,這才真正拿掉瞭“被瘋狗咬”和“死亡”之間的等號。巴斯德發現,將感染病毒的兔子脊神經暴露在空氣中減毒,隻需要 14 天,病毒幾乎毒性全無。他將這種減弱毒性的兔子脊神經,分別按照不同的毒性磨成粉,混合蒸餾水制成乳濁液,連續為患者註射 14 天,患者即可漸漸產生抗體。一般來說,狂犬病毒在患者體內的潛伏期是 2 ~ 3 個月。極少數情況下,潛伏期可長達數年,也有短則幾天的。不過,當時巴斯德其實隻是找到瞭防禦狂犬病、而非治療狂犬病的方法,他也沒有真正認識到狂犬病的病因。因為那時人類並不知道除瞭細菌之外,自然界中還存在比細菌微小得多得多的病毒。
圖:巴斯德

7 年後 1892 年,伊凡諾夫斯基在煙草花葉上發現瞭煙草花葉病毒,“病毒”這個概念才首次被世人瞭解。今天的醫學傢,已經能借助電子顯微鏡清晰地看到狂犬病毒的模樣。我們對狂犬病毒的認識也越來越深入。

圖:煙草花葉病毒

圖:狂犬病毒

可怕的狂犬病毒
狂犬病毒是一種嗜神經病毒,它的樣子像一枚子彈,屬於麗沙病毒屬,彈狀病毒科。“麗沙”的名字源於希臘神話中主管瘋狂、發狂的女神。狂犬病毒與其他病毒類似,在體外的生存能力很弱,它怕熱、怕日光、怕幹燥,對紫外線敏感,很容易被強酸、強堿、肥皂水等去污劑滅活。但我們一定要記住,體外能輕易殺死的病毒一旦進入人體,那可不是喝點消毒水或者連花清瘟就能消滅的。

狂犬病毒有一個極為特殊的本領。一般的病毒進入人體後會跟隨血液遍佈全身,而狂犬病毒進入人體後,則直奔神經系統而去。它不會通過血液擴散,而是沿著神經系統以平均每小時 3 毫米的速度,在周圍神經組織中向中樞系統挺進。因此,傷口離腦、脊髓越遠,潛伏期就越長。一旦等它到達中樞神經組織,就可以在一天內迅速繁殖擴散,破壞腦、脊髓。這時候,患者就會開始發病,出現一系列的癥狀。狂犬病的癥狀也極為可怕。
現代醫學將狂犬病毒造成的病狀分成兩類:

腦炎型:表現就是我們通常所知的恐風恐水,興奮狂躁。

癱瘓型:患者會從傷口部分出現麻痹或四肢無力,慢慢昏迷死亡。

不管哪一種類型,病癥均由病毒侵占患者腦組織導致。
病毒最初會在暴露者的傷口周圍潛伏,這也是醫生建議暴露後第一時間用肥皂水沖洗至少 15 分鐘的原因,就是不讓病毒在創面停留。一旦病毒成功潛伏進肌細胞、皮膚細胞,就會沿著患者的神經系統,向人的腦和脊髓進攻。

腦炎性狂犬病初期,病毒可能在局部背根神經中樞和神經節處復制,這時候患者會出現部分神經癥狀,比如傷口異常疼痛或瘙癢,有蟻走感等異常感覺。隨後,神經細胞會攜帶著一種叫乙酰膽堿受體的物質,與肌細胞、皮膚細胞進行信息交換,狂犬病毒就借機與乙酰膽堿結合,跟隨乙酰膽堿來到神經細胞。再隨後,病毒就像終於打上車的遊客一樣,沿著神經細胞的軸突緩慢上行到達脊髓,又順著脊髓來到腦幹,兜兜轉轉地湧入大腦。
圖:狂犬病毒感染腦/脊髓細胞

一旦病毒侵入大腦,人就開始發病。有的人會全身不適、發燒乏力、惡心不安,有的人對疼痛、聲光等外界刺激格外敏感,有的人咽喉會出現緊縮感。癥狀不一。這其實都是病毒從周邊神經轉移到中樞神經的過渡期癥狀。根據感染情況,這一初期階段可持續 2-10 天。
接下來,湧入中樞神經的病毒會在大腦中瘋狂肆虐,它們占領海馬區、小腦乃至整個中樞神經系統,並在腦灰質中大量復制,之後沿周圍神經下行到達唾液腺、角膜,又侵蝕迷走神經,下行至食道、肺部等部位。這時候,患者就表現出一系列典型的狂犬病癥狀。他們流涎不收、雙目赤紅。有些人還會出現局部痙攣、精神錯亂、幻視、幻聽、胡言亂語等癥狀。除此之外,患者往往還會對聲、光、水、風等外界刺激有激烈反應,尤其對水。

據統計,80% 的狂犬病患者都會不同程度出現對水的激烈反應,喝水、聽到流水聲、看見水都可以導致咽喉肌的痙攣,隨後患者往往因喉部嚴重痙攣而窒息死亡。這種對水有強烈反應的病狀,目前僅在狂犬病中出現,所以狂犬病的別名也叫恐水癥。
除瞭明顯恐水的特征外,由於患者腦部已受侵襲,各項認知功能也開始退化。他們煩躁不安、表情扭曲,有些患者會突然出現沖動的失控場面,例如自殘、發狂大叫。此外患者還會因持續高燒無法喝水,進而脫水發生其他並發癥。

醫學上把這一時期稱為“中期痙攣期”,一般持續 1-3 天。此時由於病毒在中樞神經內大量繁殖,造成的破壞無法逆轉,現代醫學也是束手無策,隻能期待奇跡。
當患者瘋狂的行為逐漸平息,狂犬病也就來到瞭最後一個階段——末期。此時患者趨於安靜,少數患者出現回光返照一樣的現象,他們可以簡單進食和飲水,意識也似稍有恢復。但大多數情況,患者將深陷昏迷,皮膚失去血色並出現不規則花紋。死亡時,患者的口腔、鼻腔中會流出咖啡色液體,那是血液摻雜著壞死的組織。末期往往隻有一天的時間。

另一種類型的癱瘓型狂犬病:患者感染狂犬病毒後,初期就會感覺全身不適、神志恍惚,之後直接進入昏迷,它會跳過中期的暴躁癥狀。這也使得這類患者保有足夠的體能,生存時間得以延長。但同樣,一旦患者昏迷,病毒進入中樞神經系統,也就離死亡不遠瞭。
這一現象,也許由病毒侵害患者腦皮質功能區的不同方式造成。但不管哪種類型的狂犬病,一旦發病,等待患者的隻有死亡。
以目前人類的醫療手段,唯一能夠阻止死亡的方法——在狂犬病發病前,通過註射疫苗讓人體產生抗體,在狂犬病毒進入中樞神經系統之前消滅它們。

溫克勒奇跡

回到最開始的故事。溫克勒的左手拇指被咬的 4 天後,父親終於在忐忑中等到瞭醫院的來電。電話中醫生開門見山:“溫克勒的父親嗎?我們化驗瞭咬傷男孩的那隻蝙蝠,確認它的口腔組織和脊髓裡攜帶有狂犬病毒,請你盡快帶溫克勒來住院,我們要給他接種疫苗。”
父親立即收拾好物品,帶著溫克勒去瞭俄亥俄州的這傢醫院。他安慰自己道,“沒事的,接種瞭疫苗就沒事瞭”。醫院為溫克勒打瞭疫苗,一切都很順利,十四天後,疫苗接種結束。

所有人都以為溫克勒得救瞭。那個時代,疫苗救治瞭無數人,成功率非常高。但沒有想到,就在溫克勒完成疫苗接種的 2 天後,也就是在被蝙蝠咬傷後的第 20 天,他開始脖子疼,慢慢延伸至背部,又延伸至頭和腿。伴隨疼痛的還有男孩逐漸恍惚的意識,很顯然,他開始出現狂犬病的典型癥狀。
第 23 天,溫克勒陷入昏迷,心臟和肺也顯示出功能性衰竭,並且伴隨局灶性癲癇發作。根據狂犬病癥的的臨床階段對照,溫克勒的病況與癱瘓型狂犬病吻合。
醫生們大多陷入絕望。按照以往的經驗,狂犬病一旦發病,必死無疑。主治大夫通知溫克勒的傢人:做好心理準備,溫克勒隨時可能死亡。

但令所有人大吃一驚的是,奇跡出現瞭。溫克勒發病的第 5 天,他的意識竟然逐漸恢復,醫生再次檢測他的生化指標,發現他的腦脊液和血清中抗體明顯增多。溫克勒的狀況一天比一天好,兩個月後,溫克勒奇跡般地徹底康復出院。三個月後,對溫克勒的復查結果顯示,他體內的中和抗體效價達到峰值。溫克勒的腦組織、腦脊液和唾液中也沒有分離出狂犬病病毒。
這就是有明確醫療記錄以來,世界上首個狂犬病發病後還存活的病例。任何一個在狂犬病魔下存活的人,都是奇跡中的奇跡。
圖:當時的新聞報道

歷史上像溫克勒這樣,發病且存活的病例極為罕見,兩隻手幾乎就能數得過來。所有幸存病例的共同點都是——在進行瞭疫苗接種後發病。歸根到底,還是疫苗起瞭作用。

狂犬病的現狀
狂犬病目前依然在全球廣泛存在。除瞭南極洲與個別島嶼外,狂犬病遍佈世界其他各大洲的 150 餘個國傢,其中 95% 發生在亞洲與非洲。每年仍有 26000 – 55000 人死於狂犬病,死亡病例絕大多數是由狗傳人導致。在犬患狂犬病幾乎杜絕的歐洲與澳洲,蝙蝠是最常見的狂犬病毒攜帶者。
2015 年 12 月,日內瓦召開瞭“消除狂犬病國際大會”,意在 2030 年實現全球消除由犬傳人狂犬病的目標。隨後,中國疾控中心也於 2016 年重新梳理瞭狂犬病相關信息,印發瞭《狂犬病預防控制技術指南2016版》,裡面詳細講述瞭狂犬病在我國的流行特征。
在中國,除瞭香港和臺灣地區狂犬病發病風險較低外,其餘地區均是高風險地帶。

1950 年有記錄以來,我國狂犬病先後出現瞭 3 次流行高峰,最近一次高峰出現在 2007 年。當年全國報告的狂犬病死亡數達 3300 人。之後數據呈現穩步下降趨勢。至 2019 年,全國共報告狂犬病 290 例,廣泛分佈在 222 個縣區,相比於 2007 年的疫情高峰下降瞭 91%。
千萬別小看 290 例這個數字,它的背後可是近乎百分百的死亡率。
一旦我們被狗或貓咬傷後,正確的應對方式是什麼呢?我把《狂犬病預防控制技術指南 2016 版》中的內容簡述一下:“狂犬病暴露”是指被狂犬、疑似狂犬或者不能確定是否患有狂犬病的宿主動物(主要是狗、貓、蝙蝠等)咬傷、抓傷、舔舐粘膜或者破損皮膚處;或有開放性傷口:粘膜直接接觸可能含有狂犬病病毒的唾液或者組織。

按照暴露性質和嚴重程度,狂犬病暴露分為三級。註意,並不是每一級都要接種疫苗,隻有二級或以上的暴露才需要接種疫苗。

具體來說:
一般情況下,正常的接觸或喂養動物,完好的皮膚被舔,或者接觸狂犬病例的分泌物或排泄物,都屬於一級暴露,無需處置。換句話說,隻要沒有傷口,那麼就不用太過擔心,不需要接種疫苗。
二級暴露:裸露皮膚被輕咬,但無出血,僅為輕微擦傷或抓傷。如用肉眼無法判斷皮膚是否破損,可用酒精擦拭皮膚,如有痛感,則表明皮膚已經破損。這時候就應當去醫院處理傷口和接種疫苗。
最危險的是三級暴露,包括四種情況:

被小動物咬到肉眼可見出血或皮下組織。

破損皮膚被小動物舔舐。

自己的粘膜被動物唾液污染(提示:沒事千萬別去親吻寵物)。

特別註意上面三種情況同樣適用於蝙蝠。

發生三級暴露,除瞭去醫院處理傷口、接種疫苗外,還要註射狂犬病被動免疫制劑。

需要特別註意:一旦發生二級或以上暴露,切不可用嘴吸吮傷口,因為病毒侵入口腔粘膜後,距離大腦更近更危險。

清洗傷口時也應註意:與普通清洗不同,暴露於狂犬病風險下的創口,需用肥皂水(或其他弱堿性清洗劑)在一定壓力的流動清水下,交替清洗傷口至少 15 分鐘。目的是減少或去除傷口中的病毒、細菌,減少感染風險。沖洗時水流要與傷口有一定角度,且不可與創面垂直,以免將病毒、污染物沖向創口深處。

如果明確自己曾經接種過狂犬疫苗,那也需要註意:目前我國疫苗的免疫保護有效期是 6 個月。被咬傷時間距離之前最後一針狂犬疫苗的接種如超過 6 個月,就需要重新全程接種。

你可能聽說過,狂犬病十日觀察法在歐美國傢廣為流行。但因為中國目前仍然是狂犬病高風險地區,尤其是在中國的廣大農村地區,與一些已經基本消滅瞭狂犬病的歐美國傢情況不同,不宜套用在歐美國傢廣泛使用的十日觀察法。

幾年前,《三體》的作者劉慈欣前往芬蘭參加世界科幻大會,不幸被當地的一隻狗咬瞭。令國內人感到震驚的是,芬蘭的當地醫院居然沒有狂犬疫苗。因為芬蘭已經很多年沒有出現過狂犬病例瞭,這個國傢幾乎淡忘瞭這種傳染病。這事當時在科幻圈引起瞭很大的反響,大傢紛紛出謀劃策。幸好這事發生在無風險地區的芬蘭,後來大劉平安無事。

2021 年 1 月 28 日,世衛組織在新發佈的 《2021 – 2030 年被忽視的熱帶病路線圖》中,也提到瞭關於狂犬病的未來計劃。面對這個古老而又帶著某些恐怖色彩的傳染病,人們依然在全面消除犬傳人狂犬病的道路上艱難地行走著。

狂犬病讓我們清醒地承認:病毒依然是人類面臨的強大敵人,我們迄今沒有找到任何可以對抗狂犬病毒的特效藥。雖然現代醫學還有很長的路要走,但面對狂犬病毒這樣的敵人,我們唯一能依靠的隻能是現代醫學方法,喊多少陰陽平衡的口號都不可能有用。真心希望我所有的讀者都能區分口號和方法的差別。
圖:唯一有效的狂犬病防治方法——疫苗!