這是 達醫曉護 的第 3077 篇文章

血尿是指尿液中含有血。如出血量大,肉眼就能看到的稱為肉眼血尿。如出血量小,肉眼常不能發現有血,必須要用顯微鏡才能發現,稱為鏡下血尿。如出血後不久即排尿,尿液可呈鮮紅色;如出血後在膀胱內停留瞭一段時間後再排出,則可變為深褐色;嚴重的出血時,尿液中可有血凝塊。

尿液化驗時,如每個高倍鏡視野下紅細胞計數超過3個,臨床上即診斷為血尿。血尿是泌尿系統疾病的一個常見癥狀,而泌尿系統以外的某些疾病也可以導致血尿。前面講述瞭紅色的尿液不一定是血尿、導致血尿的常見泌尿外科疾病和非泌尿外科疾病,本篇是血尿系列最後一篇。

640.webp.jpg解密醫生診治血尿的思路

碰到懷疑血尿來就診的患者,泌尿外科醫師一般根據這樣的思路來進行診治

(1)是不是血尿(定性)

(2)發生在泌尿道哪個部位(定位)

(3)什麼原因引起的(定因)。

首先應確定是否為真性血尿,即必須排除某些原因引起的假性血尿和紅顏色尿,如前所述,去醫院化驗尿液,看看裡面有無紅細胞即可。如每個高倍鏡視野下紅細胞計數超過3個,臨床上即診斷為血尿。

其次,確定為真性血尿後,需要進行血尿的定位診斷。可以根據肉眼血尿出現的情況進行判斷。

(1)初始血尿:僅在排尿初始段的尿液中有血,隨後尿液即逐漸變清,提示出血的部位位於尿道或膀胱頸。

(2)終末血尿:僅在排尿終末的尿液中有血,提示出血的部位位於膀胱三角區。

(3)全程血尿:整個排尿過程中所排出的尿液全有血,提示出血的部位位於膀胱頸以上。

此外還有尿道溢血,即血從尿道口不由自主地流出或滴出,與排尿動作無關。出血的部位一般位於尿道括約肌以下。

對鏡下血尿而非肉眼血尿的患者,可以在尿檢時做“尿三杯試驗”。所謂“尿三杯試驗”,是指清洗外陰及尿道外口後,在一次完整的排尿過程中,將最初10~20mL的尿液留於第一杯中,中間30~40mL的尿液留於第二杯中,終末5~10mL的尿液留於第三杯中。如僅在第一杯尿中有血,為初始血尿;僅在第二杯或第三杯有血尿,則為終末血尿;三杯均有血尿,則為全程血尿。

通過尿檢還可幫助區分血尿來自腎實質還是尿路上皮。如在尿沉渣中發現管形,特別是紅細胞管型,提示出血來自腎實質;血尿伴有較嚴重的蛋白尿幾乎都是腎小球性血尿的征象;腎小球疾患導致的血尿,紅細胞絕大部分是畸形的,形態各異,大小不同。

最後,還需進行其它輔助檢查,如影像學檢查(如B超、排泄性尿路造影、CT)、細胞學檢查(尿脫落細胞)、內窺鏡檢查(膀胱鏡、輸尿管鏡)、組織活檢病理等,結合病史、體檢,進行綜合分析,幫助精確定位、明確病因。人體許多疾病的過程中會出現血尿,可分為泌尿外科疾病和非泌尿外科疾病兩大類。但實際過程中,判斷血尿的原因有時是一件非常困難的事情,有些患者甚至做瞭許多檢查,最後仍無法確定。

血尿原因不明咋辦?

前面提到,臨床實際過程中判斷血尿的原因有時是一件非常困難的事情,有些患者甚至做瞭許多檢查,最後仍然無法確定。在泌尿外科專業性著作中,血尿就有一種特殊的類別,稱為特發性血尿,意思是找不到任何明確病因的血尿。對一時無法明確血尿病因的患者來說,那應該怎麼辦?我看門診的時候,在病史詢問、體檢、常規檢查如尿檢和泌尿系B超後,若無必要再進一步檢查,或者患者也不願接受有創性檢查(如膀胱鏡),我一般會建議患者密切隨訪尿檢和泌尿系B超,進行動態觀察,對持續少量鏡下血尿不必過於擔心。但病史和初步檢查若發現可疑問題,例如腫瘤,則需要及時跟進。

作者:復旦大學附屬上海市第五人民醫院

王偉 副主任醫師