新冠疫情在全球蔓延至今,無癥狀感染已成為人類現在面臨的最大威脅之一。昨日的《117疫情觀察 | 史雋·波士頓篇·Ⅱ》中記錄瞭科學界、醫藥界為病毒檢測所做的努力,接下來的文字詳細分析瞭無癥狀感染新冠病毒的可怕之處。

撰文 | 史雋

3月28日 周六MA累計確診 4257例

最近覺得這個病毒實在是太難防控瞭。回頭看,恐怕隻有在2月初就能研發出Lipkin教授一直想要的“能夠檢測無癥狀或者輕癥狀感染者”的檢測法,然後還要能大規模的全民排查,才能控制得住疫情。

之所以有這個想法,是由於讀瞭3月10日《彭博商業周刊》(Bloomberg Businessweek)的報道。這篇報道講的是美國如何謹慎處理“美國零號病人”—— 一位居住在西雅圖、回武漢探親的35歲中國男性 ——卻仍然不能避免病毒在社區擴散的事。

這位男性1月15日從武漢回到美國,很快出現瞭低燒、咳嗽等癥狀。因為他曾看到美國CDC發出的警報,決定到醫院檢查一下。於是,他於1月19日到西雅圖北郊的一傢急診診所就診,並在候診室裡戴上口罩。在得知他的旅行史之後,診所給他抽瞭血,並取瞭鼻子和咽喉樣本,隨後打電話通知州和縣的衛生官員。衛生官員連夜把樣品送到CDC在亞特蘭大的實驗室分析。就診後病人被告知要在傢裡隔離,衛生官員第二天早晨還對他進行瞭隨訪。第二天下午,測試結果出來:陽性。晚上11點,美國宣佈第一例COVID-19確診病人。

縣衛生官員找到瞭與該男子接觸的70人,其中有50人同意接受鼻拭子檢查,檢測結果都是陰性。14天後這些人都沒有生病。2月21日,這位男性被認為已完全康復。

隨後的很長一段時間,西雅圖都隻有一例確診病例。然而,還是有人遺漏瞭。

西雅圖地區有一個叫做“西雅圖流感研究 (Seattle Flu Study)”的項目,這是一個多機構的協作研究,用於檢測、監視和控制西雅圖的流感。研究人員收集西雅圖地區有流感癥狀的居民的鼻拭子樣本來分析。2月25日,華盛頓大學醫學院一位參與瞭西雅圖流感研究的醫生,Helen Y. Chu醫生,和同事們開始對樣本進行新冠病毒測試。2月28日,她們發現瞭一個新冠病毒樣本。

這個樣本幾天前取樣於一名有輕微流感癥狀的少年。他在距離美國零號病人居住地約15英裡處的一所高中上學。這位少年隻有很輕微的癥狀,沒有旅行史,和零號病人沒有任何接觸。因此,他並不符合當時美國CDC測試新冠病毒的條件:有發燒和呼吸系統癥狀,並且有中國武漢的旅行史。

這個時候這位少年已經痊愈瞭。

西雅圖流感研究小組的科學傢迅速對這位少年的病毒基因進行瞭測序。測序結果發現,這位少年感染的新冠病毒的基因序列,除瞭三個小突變外,和美國零號病人的基因序列基本相同。他的病毒基因序列還包含一個關鍵的遺傳變異,在數據庫中,僅有兩個早期的中國樣本存在這一變異。

研究人員又測試瞭冰櫃裡一些舊的樣本,發現瞭可以追溯到2月20日的西雅圖新冠病例。西雅圖弗雷德·哈欽森癌癥研究中心 (Fred Hutchinson Cancer Research Center) 的病毒基因組專傢特雷弗·貝德福德(Trevor Bedford)認為,有97%的幾率,這位少年感染的病毒是美國零號病人的直接後代。這意味著,新冠病毒在西雅圖社區裡面可能已經默默地傳播瞭大約六周,感染瞭數百人。

後來的情況證實瞭貝德福德的結論:華盛頓州從後來的病人身上分離瞭病毒的基因組,測序支持瞭第一二個病例之間的關聯;在零號病人以後,病毒已經在西雅圖社區傳播開瞭(西雅圖是華盛頓州最大的城市)。

3月10日《彭博商業周刊》關於美國一號病人的報道(https://www.bloomberg.com/news/features/2020-03-09/how-coronavirus-spread-from-patient-zero-in-seattle)

回想起1月國內報道的河南安陽的一個傢庭感染群:一位在武漢居住的20歲女士1月10日回到傢鄉安陽,出瞭14天潛伏期以後沒有任何癥狀。她的父母和另外三個傢人均無武漢旅行史,卻相繼發病並確診感染新冠病毒。我當時的猜測是,這位女士是不是潛伏期較長,隻是暫時還沒有顯示癥狀。

1月底央視新聞對河南安陽市的一個可能的無癥狀感染者的報道

這個病例後來在JAMA和Clinical Infectious Disease上都發表瞭。這位魯某某女士,直到2月11日,也沒有發燒、胃腸道或咳嗽和喉嚨痛等呼吸道癥狀。

JAMA文章Presumed Asymptomatic Carrier Transmission of COVID-19 (JAMA. Published online February 21, 2020. doi:10.1001/jama.2020.2565) 橘色點:出現癥狀;藍色點:核酸檢測為陰性;玫紅色點:核酸檢測為陽性

一周前,《自然》(Nature)發表瞭一篇新聞稿,綜合瞭三個研究結果:

1) 一個3月6日發佈在醫學預印本medRxiv的研究——來自華中科技大學公共衛生學院的模型分析,認為截至2020年2月18日,武漢有3.74萬人感染瞭新冠病毒。但至少59%的感染者是無癥狀或者輕癥狀。這些人都沒有被測試過,但很有可能會傳染別人。(https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.03.03.20030593v1)

該模型假定社區中的每個人接觸任何其他人的機會是一樣的。然而實際情況是,一般大部分人都是接觸親朋好友多一些,因此可能高估瞭無癥狀或輕癥狀感染者的比例。

2) 另一項研究調查瞭2月初從武漢撤離的565名日本公民。3月14日預發表於《國際傳染病雜志》(International Journal of Infectious Diseases)上的論文指出,這些撤僑人員裡有13位感染瞭新冠病毒,其中4人 (占31%) 從未出現癥狀。(https://www.ijidonline.com/action/showPdf?pii=S1201-9712%2820%2930139-9)

3) 最著名的還是關於日本郵輪鉆石公主號的研究。3月12日發表在《歐洲監視》(Eurosurveillance)的研究顯示,鉆石公主號上大約700名感染者中約有18%從未出現癥狀。但是鉆石公主號上的乘客平均年齡比較大,感染病毒以後更容易出現癥狀。因此日本研究團隊估計普通人群的無癥狀感染率可能接近31%。

來源:https://www.eurosurveillance.org/content/10.2807/1560-7917.ES.2020.25.10.2000180

綜合這些結果,研究人員認為,無癥狀或者輕癥狀感染者可能占所有感染者的40-50%。

註意:這裡的無癥狀 (asymptomatic) 感染者,不是早期常說的潛伏期無癥狀(presymptomatic)。潛伏期的意思是最後還是會出現癥狀的,而無癥狀感染者即使感染瞭病毒,也沒有癥狀,過瞭一段時間以後,病毒也能被體內的免疫系統清除。還有一些輕癥狀感染者,因為癥狀很輕,稍微休息一下就好瞭。從流行病學防控的角度,不用刻意區分無癥狀和輕癥狀,因為這兩種感染者通常自己都不知道曾經感染過病毒。但是可以用血檢抗體的方法來確認是否真的有過感染,從而估算這類感染者所占的比例。

那麼無癥狀、輕癥狀感染者 ,以及潛伏期內(未出現癥狀)的感染者會釋放病毒傳染別人麼?

答案是:會!

好幾個研究發現,無癥狀和癥狀很輕的時候,也能釋放病毒,感染別人。

1) 3月8日發佈在醫學預印本medRxiv的一篇文章裡,一個德國團隊發現,一些COVID-19患者在患病初期癥狀很輕的時候,咽拭子中的病毒水平最高。這意味著病原體很容易通過咳嗽或打噴嚏被釋放並傳播給他人。(https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.03.05.20030502v1)

2) 廣東省疾控中心發現17位COVID-19病人在患病後,體內的病毒量很快就變得很高。還有一個感染者從未出現癥狀,但能夠釋放和有癥狀的患者相同量的病毒。這個結果發表在《新英格蘭醫學雜志》(New England Journal of Medicine)上。(https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMc2001737)

這些數據證實瞭許多科學傢的懷疑:某些患者在無癥狀或者輕癥狀時就可能具有高度傳染性。但這個現象有多普遍還不清楚。

另外,根據一個中國的統計,56%的孩子感染以後也是無癥狀或者輕癥狀,但他們可能可以傳染別人。

來源:https://pediatrics.aappublications.org/content/pediatrics/early/2020/03/16/peds.2020-0702.full.pdf

用個不太嚴謹的通俗比喻,這些無癥狀或者輕癥狀感染者在帶有病毒的時候,就像是中間宿主,自己不發病或者癥狀很輕,但是身上帶毒,可以傳染給別人。大部分無癥狀或輕癥狀感染者都是年輕人。

再考慮到,會出現癥狀的患者在潛伏期無癥狀時候也能傳染別人,這個病毒超級難控制啊!除非能滿足下面幾個條件,才能在一個有人口流動的地方完全控制住病毒的傳播:

有一個Lipkin教授2月初從中國回來後就想要的敏感準確的測試,能夠檢測出無癥狀或者輕癥狀感染者;

有能力定期進行全民排查,因為今天測試陰性不代表明天還是陰性;

把所有無癥狀或輕癥狀的感染者找出來隔離。

1月底到2月初的中國,雖然不具備上面的條件,但執行瞭嚴格的封城,湖北人民做出巨大的犧牲,足不出戶,很大程度限制瞭人口的流動,有效地控制住瞭擴散。

這種做法,歐美國傢基本是不可能復制的。首先,歐美人民天性就自由散漫,沒那麼聽話。其次,總統、州長的權力很有限,強制執行足不出戶估計會有侵犯公民基本權利的嫌疑。

現在美國各州的做法就是居傢令“stay-at-home”或就地庇護令 “shelter-in-place”。二者在多數情況下隻是術語上的區別。大多數州長宣佈的是居傢令,也有一些州和城市用就地庇護令。3月19日,加利福尼亞州是第一個宣佈這樣做的州,隨後是紐約州。現在美國已經有31個州以及許多城市和縣都頒佈瞭類似的法令。

每個州的規定可能會有細節上的不同,但是在大體上很相似:要求居民除瞭某些必不可少的活動外 (例如購買食物和看病),盡量呆在傢裡。但是也強調,這些命令並不是完全禁止出戶,鼓勵居民在與非傢人能夠保持六英尺(近2米)距離的條件下出去散步或鍛煉身體。大部分非必需的商業機構也被要求關門,超市、藥店和銀行等保持營業。

美國從一開始采取的策略就是 “flatten the curve”。通過社會隔離(social distancing)和居傢令等等,減緩病毒傳播的速度,盡量把戰線拉長,不要有很多人在很短時間內一起發病,擠兌醫療資源。但是這種做法是不可避免會影響到經濟的。

圖:flatten the curve

這個病毒恐怕是專門和經濟作對的……管管吧,經濟停擺;不管吧,會擴散,醫療系統負擔太大。

在沒有疫苗和特效藥的當下,各國都在平衡疫情對社會各方面的影響,努力找出適合自己國情的方法。希望在不久的將來,至少能有一個有效的藥物來控制病情。

3月29日 周日MA累計確診 4955例

以往熱鬧非凡的波士頓市區,如今門可羅雀。

攝影 | 馮瑤

3月30日 周一MA累計確診 5752例

紐約州已有確診病例將近6萬,幾乎占美國確診病例的50%,已經被認為是美國COVID-19的震中。Trump周六下午向紐約市派出瞭一艘海軍醫院船“USNS Comfort”,在陰雨連綿的今天,終於到港。

船上有1,000張病床,12個手術室,80個重癥監護室,一個藥房和一個醫學實驗室。

但“USNS Comfort”並不用來治療COVID-19患者的,而是把醫院裡的非COVID-19患者轉院過來,解放出更多的床位給COVID-19患者。

來源:Mike Segar | Reuters

3月31日 周二MA累計確診 6620例

馬薩諸塞州(MA)的州長把居傢令延長到5月4日。根據模型預測,MA的確診病例會在4月7日到17日之間達到峰值。在MA西邊伍斯特的一個會展中心 (DCU Center) 將建立一個有250張病床的臨時醫院,用來治療需要監測的非重癥COVID-19患者。還會在老人院裡建立新冠病毒測試點,可以當場測試。聯邦政府已經批準瞭MA的要求,屆時會運來至少1000臺呼吸機幫助抗疫。

州長在新聞發佈會上特意提到,總部在波士頓的運動服飾品牌New Balance表示將會幫助生產口罩。看起來還挺時尚的。

運動服飾品牌New Balance要生產的口罩

前些天,很多服飾品牌例如Prada,Chanel,Louis Vuitton,Ralph Lauren, Brooks Brothers等都表示將幫助生產口罩。口罩是不是以後要成為街拍的標配瞭?

麻省總院的每日疫情總結加上瞭每一個死亡者的大致信息,大部分都是老人,今天還有一位100多歲的老人。願死者安息。

4月1日 周三MA累計確診 7738例

美國CDC今天公佈瞭一個新的大型研究。進一步證實瞭COVID-19在潛伏期時、有癥狀前1-3天有傳染性。

來源:https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/69/wr/mm6914e1.htm?s_cid=mm6914e1_x

(未完待續)

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