系統性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus,SLE)是一種以多系統損害和血清中出現多種自身抗體為特征的自身免疫性疾病,為兒童常見風濕性疾病之一。兒童SLE較成人病情重,更易累及重要器官,特別是腎臟、心臟和神經系統[1,2],全身癥狀也較成人多見,如發熱(60%-100%)、疲乏、體重下降、脫發,以及全身炎癥性改變,如淋巴結腫大(30%-40%)、肝脾腫大等。

糖皮質激素(glucocorticoids,GC)具有廣泛的抗炎和免疫抑制作用,是目前治療兒童SLE的基礎藥物,在兒童SLE治療中廣泛應用,一般需要較長時間的應用。GC長期應用會導致身體一系列的不良反應,包括反復感染、高血壓、糖尿病、骨質疏松、青光眼或白內障,特別是影響患兒生長發育等,嚴重降低患兒的生活質量。因此,合理使用GC,重視GS的用藥教育,提高患兒用藥依從性,充分發揮其治療作用,顯得尤為重要。

一、治療系統性紅斑狼瘡常用的糖皮質激素

臨床常用的GC可分為短效、中效與長效,由於兒童SLE使用GC療程較長,應避免使用對下丘腦-垂體-腎上腺軸影響較大的長效GC。臨床上常用的糖皮質激素有甲潑尼龍和潑尼松。

二、系統性紅斑狼瘡的糖皮質激素治療原則

1.輕度活動SLE:首選非甾體抗炎藥、抗瘧藥,必要時可使用小劑量GC[3,4]。低劑量GC通常不良反應較小,然而長期使用可能不利於患兒身高的增長。由於兒童SLE常累及多個系統,病情較成人重,所以大部分兒童SLE仍需GC治療[5]。

2.中度活度SLE:需口服足量GC治療 (潑尼松1.5~2.0 mg/(kg·d),最大劑量60 mg/d ),同時聯合免疫抑制劑治療,如環磷酰胺、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、來氟米特等。

3.重度活動SLE及狼瘡危象:分為誘導緩解和維持治療兩個階段,誘導緩解階段應采用足量GS聯合免疫抑制劑治療。重度活動SLE特別是狼瘡危象患兒需要大劑量靜脈甲潑尼龍沖擊治療,常用劑量為15-30 mg/(kg·d),最大劑量為 500~1000 mg/d,連用3 d。同時聯合環磷酰胺(CTX)沖擊治療。維持治療階段應依據病情逐漸減少GS用藥劑量,最後以小劑量維持治療。

4.特殊器官受累時:(1)狼瘡性腎炎:原則上給予GS聯合免疫抑制劑治療,根據臨床表現輕重進行腎穿刺活檢以明確病理類型,根據不同的病理類型采用不同的治療方案;(2)神經系統狼瘡:為重型狼瘡和狼瘡危象的表現之一,誘導緩解治療時常常需要給予甲潑尼龍聯合CTX雙沖擊治療,以快速控制病情。

三、糖皮質激素使用註意事項

在系統性紅斑狼瘡的長期治療過程中,應特別註意預防庫欣綜合征、感染、骨質疏松、股骨頭無菌性壞死、類固醇性糖尿病、高血壓、激素性青光眼和白內 障以及生長延遲等。對於骨質疏松的防治,建議在應用GC治療期間,補充維生素D 600—800 U/d和鈣劑1 000~1 200 mg/d,長期使用GC者應定期(每6~ 12個月)監測骨密度,對有骨密度嚴重下降、既往有脆性骨折史者建議加用雙磷酸鹽對抗骨質吸收。在大劑量甲潑尼龍沖擊治療時應充分除外各種感染,特別是結核、真菌等,同時密切觀察有無高血壓、應激性胃潰瘍出血、血糖升高以及眼損害等並發癥。在應用GC的同時力爭將不良反應降到最低的程度。

四、重視糖皮質激素的用藥教育

初次使用GS時,應告知患兒傢長註意保證患兒休息,尤其是同時聯用免疫抑制劑的患兒,要做好個人防護,避免用藥期間感染。按醫囑服用GS,不能擅自更改藥物劑量或者停藥,規律門診復診,依據病情變化調整用藥劑量。某些患兒初次使用GS時可能出現亢奮、失眠、煩躁等神經系統興奮表現,屬於激素的不良反應,通常可以耐受,可繼續使用,隨著使用療效增加和劑量的減小,上述癥狀會逐漸減輕至消失。部分患兒可能出現眼痛、頭痛,如癥狀不緩解或持續加重,需警惕藥物性青光眼可能,應及時到醫院就診。

參考文獻:

[1] 詹鐘平, 梁柳琴, 陳冬瑩,等. 兒童和成人系統性紅斑狼瘡的對比研究[J]. 南方醫科大學學報, 2008, 28(011):1990-1992.

[2] Tucker L B , Menon S , Schaller J G , et al. ADULT- AND CHILDHOOD-ONSET SYSTEMIC LUPUS ERYTHEMATOSUS: A COMPARISON OF ONSET, CLINICAL FEATURES, SEROLOGY, AND OUTCOME[J]. British Journal of Rheumatology, 1995(9):866.

[3] 中國系統性紅斑狼瘡研究協作組專傢組.糖皮質激素在系 統性紅斑狼瘡患者合理應用的專傢共識[J].中華內科雜志, 2014,53(6):502.504.DOI:10.3760/cma.j.issn.0578-1426. 2014.06.023.

[4] Kuhn A,Bonsmann G,Anders HJ,et a1.The diagnosis and treatment of systemic lupus erythematosus[J].Dtseh Arztebl Int.2015.1 12(25):423—432.DOI:10.3238/arztebl.2015.0423.

[5] 中華醫學會兒科學分會兒童用藥委員會, 中華醫學會兒科學分會免疫學組, 《中華兒科雜志》編輯委員會. 糖皮質激素在兒童風濕病中應用專傢共識(上)[J]. 中華兒科雜志, 2018(3):166-173.

河北省兒童醫院 孟艷