這是 達醫曉護 的第 3389 篇文章

藥物性肝損傷是指由各類化學藥物、生物制劑、傳統中藥、天然藥、保健品、膳食補充劑及其代謝產物乃至輔料等所誘發的肝損傷。大部分藥物性肝損傷發生後,如果及時停藥並保肝治療後肝功能可以恢復,但是小部分患者病情進展迅猛,會發生急性肝衰竭甚至死亡。

640.webp (3).jpg下面這個病例是幾年前我所在科室發生的真實案例,因為藥物性肝損傷,患者最終做瞭肝移植。

小馬30多歲,是個10歲孩子的媽媽,和老公很恩愛,倆人在熱點的旅遊景區經營1傢民族風的旅館已經多年瞭,小日子過得幸福美滿。

可是近1月以來,小馬感覺自己身體出現瞭一些異樣:有點疲乏、輕微幹咳、沒胃口,吃什麼都不香。小馬以為自己感冒瞭,就在傢找瞭點以前吃剩下的感冒藥,有一頓沒一頓地吃瞭幾天,但是上述的不適不僅沒有好轉,反而又多瞭一些異常:出汗比以前多瞭,尤其是午睡醒來以後,皮膚汗津津的,內衣都有一種潮濕的感覺。

小馬曾想去醫院檢查一下身體是不是病瞭,但是因為經營旅館生意,還要照顧孩子,打點一傢人的吃喝,一整天都忙忙碌碌的,去醫院的事也就一直拖著。直到有一天晚飯後,小馬感覺特別困乏,身體特別虛弱,沒有吃晚飯,還沒有照看兒子做作業,她就早早和衣躺床上睡瞭。

孩子做完作業要找傢長簽字,找不到媽媽,就找到瞭爸爸小鄭。小鄭覺得有點奇怪,一直以來都是妻子在照看孩子做作業,妻子外出一般會打招呼的。小鄭打電話給妻子也沒有接,他就到處找,結果在臥室找到瞭正在睡覺的妻子。

小鄭揭開被子,看到妻子似乎病懨懨的,兩頰有紅暈,一摸額頭有點燙,似乎在發燒。小鄭慌瞭,趕忙翻箱倒櫃地找出瞭兒子生病時用過的體溫計給妻子夾在腋下,幾分鐘以後,他拿出體溫計一看,38.1℃,妻子真的在發燒。他慌忙給妻子找來退燒藥和感冒藥,用溫開水沖服下,然後扶妻子躺下。

小馬服藥後繼續睡,半夜醒來感覺燒退瞭,人也精神一些,肚子似乎有些饑餓感,於是起床找點吃的東西充饑。

第二天,小鄭把旅館的生意交代給父母照料,自己帶妻子到醫院去看病。門診醫生按照“發熱查因”將小馬收住院瞭。

住院後醫生也沒有用什麼特別的藥物,主要是做檢查,抽瞭血、留瞭尿、糞和痰,還做瞭B超、和CT等檢查。小馬以前從來沒有這樣詳細地檢查過身體。

三天後,結果出來瞭,主治醫生薑醫生告訴小馬,她得瞭繼發性肺結核。小馬簡直不敢相信自己的耳朵,幾年前她就知道肺結核這種病,當時她有個親戚就得瞭肺結核,醫生說有傳染性還耐藥,治瞭幾年一直沒有徹底治愈,有天突然發生大咯血就走瞭。小馬想想就覺得怕,自己怎麼會得這種病呢?

好在薑醫生說她的肺結核沒有傳染性,還說初治肺結核藥物方案比較成熟,都是用瞭很多年的一些老藥。但是,薑醫生特別強調,抗結核藥物當中有一些藥物具有肝損傷等副作用,要求她抗結核治療的前3個月內,至少每2周要抽血復查一次,尤其是肝功能,出現異常時要及時發現及時處理;每隔2-3個月要復查胸部CT看看病變吸收情況。

薑醫生還叮囑小馬,藥物一定要按時服用至少滿半年,到時候要根據肺部CT檢查評估病變吸收情況來決定是否可以停藥。另外,要註意加強營養、避免過勞,保持良好的免疫狀態會有助於她病情的恢復。

小馬服抗結核藥物一周以後,感覺不發熱瞭,以前的疲乏等癥狀也逐漸消失瞭,胃口也逐漸好轉。2周後她遵醫囑到醫院復查,結果提示正常,小馬就繼續服藥。

因為是旅遊旺季,旅店的生意很好,小馬夫妻倆加上公公、婆婆幫忙,仍然感覺忙得腳不沾地的。抗結核藥物倒是一直沒有停止服用,但是復查的事情卻忘記瞭。

又服藥1個月後,小馬感覺身體不適,出現惡心、嘔吐、疲乏無力等癥狀而且逐漸加重,小馬以為是自己最近吃飯不太規律導致胃病復發瞭,她找瞭一點胃藥吃瞭兩頓,可是上述癥狀沒有改善,而且尿的顏色似乎也變黃瞭,小馬也沒有重視。

又過瞭幾天,一個清晨起床後,小馬照鏡子發現自己的臉色有點黃,眼白也黃,這一下她很緊張,擔心自己又出狀況瞭,於是給老公打瞭招呼就急急忙忙地趕到醫院去瞭。

小馬找到瞭上次的主治醫師薑醫生,薑醫師一看小馬的樣子,說:“壞瞭,你得把抗結核藥物先停瞭,可能發生瞭結核藥物相關的肝損傷。”

薑醫生給小馬做瞭抽血復查,下午結果出來瞭,她看到化驗單上標瞭很多向上的箭頭,很多指標都遠遠超過正常值范圍。

小馬把化驗單拿給薑醫生看,薑醫生邊看邊搖頭:“早就告訴你,治療後至少2周要復查一次嘛,你怎麼沒有按時來呢?急性藥物性肝損傷,已經有肝衰竭的前兆瞭,馬上住院吧。”

就這樣,小馬二次住院瞭。

這一次,薑醫生要求小馬除瞭洗臉、刷牙、大小便外,其他時間都要嚴格臥床休息;還要求她清淡飲食,以粥、米粉、面食類食物為主,還說因為肝功能損傷比較重,會每天抽血復查酌情調整治療方案。

可是,盡管嚴格按照薑醫生的意見配合治療,小馬自覺癥狀並沒有好轉,仍然疲乏無力、頻繁惡心、嘔吐、尿色也越來越黃,皮膚也黃透瞭,簡直變成瞭一個小“金人”。

第三天,薑醫生安排小馬做瞭一次換血治療,薑醫生說這種方法稱為人工肝血漿置換,就是將她的血液引出體外,將她的血漿分離出來棄掉,然後將同等量的新鮮冰凍血漿輸入她體內,目的是要將肝臟不能完成解毒的代謝產生的毒性物質排出去,凈化血液,改善微環境,利於肝細胞的再生。

間隔2天後又做瞭一次人工肝治療,然而小馬的病情並沒有好轉,她越來越萎靡、沒有食欲,每天隻喝少量的稀粥。小便的顏色像濃茶一樣。

住院1周的時候,薑醫生將小馬的丈夫小鄭再次叫到醫生辦公室,跟他溝通病情。薑醫生告訴小鄭:小馬的病情發展迅猛,經過積極的保守治療效果不佳,已經進展到肝衰竭晚期瞭,如果繼續保守治療的話效果不好,建議積極做好肝移植的準備。

之前,薑醫生已經多次給小鄭談過他妻子的病情瞭,也曾說過,如果保守治療效果不好,就要考慮肝移植。小鄭隻當是醫生誇大其詞嚇唬人,沒有想到竟然真要做肝移植瞭。

小鄭很困惑,妻子隻是得瞭肺結核在治療,怎麼突然就肝衰竭要肝移植瞭呢?

薑醫生耐心地解釋給小馬聽:“打個比方來說,肝臟對於人體來說就像一個大大的化學加工廠,各種物質包括胃腸道吸收的食物要經過肝臟加工處理以後才能發揮作用;代謝產生的一些廢物,還有外來的藥物或者毒物也要經過肝臟加工解毒。但是有些藥物或者其代謝產物可以直接引發肝損傷;另外,一些個體因為先天性遺傳因素,缺乏解毒某些藥物、毒物及其代謝產物的酶類或者酶的功能異常,也會使藥物在體內蓄積而引發肝損傷;有些藥物或代謝產物還可以改變肝臟的抗原結構,從而引發機體自身免疫性攻擊而發生免疫性肝損傷。”

薑醫生喝瞭一口水,繼續講:“抗結核藥物中的利福平、吡嗪酰胺和異煙肼是常見的引發肝損傷的藥物,而且常見的藥物性肝損傷的潛伏期多在3個月內,所以我們要求服用抗結核藥的患者前3個月內,每2周要復查肝功能,如果有異常時要及時發現及時處理。但是小馬沒有及時來復查,已經出現肝損傷的癥狀瞭也沒有及時停藥,所以病情被耽誤瞭。目前,病情發展非常迅猛,肝細胞壞死速度非常快,機體來不及修復,整個肝臟纖維支架已經塌陷瞭,肝臟體積明顯縮小瞭。現在,隻有換肝才能救她的命瞭。”

聽完薑醫生的介紹,小鄭逐漸明白瞭妻子的肝衰竭是怎麼發生的。他下定決心不論花多少錢,都要全力救治妻子。

肝移植科的醫生很快來會診,叮囑小鄭盡快登記並準備好費用等待肝源。好在夫妻二人這麼多年做生意也有頗豐的積蓄,拿出做肝移植的錢不算費力。小鄭當天就到肝移植科做瞭登記,並且準備好瞭費用。

小馬做瞭第三次人工肝血液凈化治療,薑醫生說這是等待移植肝源前的過渡性治療。過瞭兩天,終於等到瞭肝源,薑醫生安排小馬轉科到瞭肝移植科。

小馬順利做完瞭肝移植,術後恢復也比較順利,沒有發生移植後的一些並發癥。移植後2天,小馬轉出瞭ICU病房,到肝移植科住瞭18天,復查肝功能等各項指標基本恢復正常瞭。

在薑醫生的指導下,小馬調整瞭抗結核治療的藥物。

出院後,小馬在傢休養瞭一段時間,各方面感覺都恢復瞭正常。

這以後,小馬把醫生的話當聖旨,每天按時服用抗排異反應的藥物和抗結核藥物,按時到醫院監測血藥濃度、肝功能等,再也不敢馬虎大意瞭。

藥物性肝損傷在臨床上很常見,已知全球有 1100多種上市藥物具有潛在肝毒性,常見的包括非甾體消炎藥(解熱鎮痛藥)、抗感染藥物(含抗結核藥物)、抗腫瘤藥物、中樞神經系統用藥、心血管系統用藥、代謝性疾病用藥、激素類藥物、某些生物制劑和傳統中藥、天然藥、保健品、膳食補充劑等。

在歐美發達國傢,非甾體消炎藥、抗感染藥物、草藥和膳食補充劑是導致藥物性肝損傷的常見原因,其中,對乙酰氨基酚(撲熱息痛)是引起急性肝衰竭最主要的原因。

傳統中藥、天然藥、保健品、膳食補充劑作為藥物性肝損傷的病因在全球越來越受到重視。

2013年冰島一項前瞻性研究表明,該國膳食補充劑占藥物性肝損傷病因的16%,美國藥物性肝損傷數據顯示膳食補充劑占藥物性肝損傷病因的20%以上。國內有報道相關藥物涉及藥物性肝損傷的情況:傳統中草藥(23%)、抗感染藥(17.6%)、抗腫瘤藥(15%)、激素類藥(14%)、心血管藥物(10%)、非甾體消炎藥(8.7%)、免疫抑制劑(47%)、鎮靜和神經精神藥物(2.6%)等。

國內報道較多的與肝損傷相關的傳統中藥、天然藥、保健品、膳食補充劑有何首烏、土三七,以及治療骨質疏松、關節炎、白癜風、銀屑病、濕疹、痤瘡等疾病的某些復方制劑等。但由於組分復雜,很難確定究竟是哪些成分引起肝損傷。

在此,筆者作為一名肝病科醫師,提醒大傢:

“藥”肝不少見,服“藥”要慎重!

作者:深圳市第三人民醫院肝病二科

王方