為什麼很多傳染病有對應的疫苗,卻一直無法消滅?新冠會像它們一樣嗎?

文|徐子銘

雖然大多數新冠疫苗還沒有正式上市,但全人類都對這些「魔彈」寄予厚望,將它們當作徹底打敗新冠病毒的利器。

坊間有一種觀點,認為隻要疫苗面世,新冠病毒就會望風披靡,迅速被人類消滅。同時,網上也常常有這樣的疑問:疫苗不是已經出來瞭嗎,怎麼疫情還沒有控制住?

但實際上,有史以來,人類確認已徹底消滅的傳染病隻有兩個:天花和牛瘟(rinderpest)。即使那些公眾以為早就「掃進歷史垃圾堆」的傳染病,比如脊髓灰質炎、結核、麻疹、白喉、乙腦、風疹、百日咳……也還活躍在地球某些角落,而它們大多也有疫苗。

這樣看來,傳染病「有疫苗而滅不掉」才是常態,「疫苗一到就所向披靡」反而是個案。這不是由於疫苗效果不好,而是由於成本和條件限制、未能公平分配,以及人類復雜的社會生態。

新冠疫苗會掉進這個陷阱嗎?

穩虧不賺嗎?為疫苗算一筆賬

大多數中低收入國傢沒有自發的疫苗市場。很多國傢的「藥監局」缺乏審批疫苗產品的能力,甚至根本沒這個部門。這些地區也往往缺乏冷鏈運輸和存儲條件,缺乏能處理和接種疫苗的人力,缺乏民眾對疫苗接種的認可。

這麼看來,在中低收入國傢打疫苗似乎是一項「穩賠不賺」的生意。

真是這樣嗎?疫苗究竟有多值,或者多不值?要想增加一種全民疫苗,需要增加多少錢?

讓我們以埃博拉為例,來算一筆賬。埃博拉疫苗需要零下 60 至 80 度的超低溫冷鏈運輸,是成本最高的疫苗之一。

根據 WHO 在 2016 年的一項估計,在非洲一個地區發放 31094 劑埃博拉病毒疫苗,疫苗本身的成本約 83 萬美元,接種的人力物力成本約 43 萬美元,冷鏈運輸的成本約 100 萬美元(需要現鋪設),租用場地和組織接種的成本約 63 萬 —— 加起來約 338 萬美元,不考慮研發費用的話,平均每一劑的成本 135.9 美元。

· 2017 年 4 月 5 日,埃博拉疫苗二期臨床試驗,志願者接受疫苗接種

如果按照這個成本,給西非各國 3.67 億人每人一劑,需要接近 500 億美元。不過實際上,靠疫苗控制住埃博拉所需的成本遠遠少於這個數字。在每個國傢,疫苗可以先借助百萬美元量級的資金,優先供給醫護人員及疫情最嚴重的地區,再視情況決定是否推廣。

目前,已經打過埃博拉疫苗的人數不到 40 萬,另有 50 萬劑的儲備庫正在建設之中。

傳統的成本-收益決策機制通常隻考慮商業利益。顯然,沒有哪個低收入國傢能夠獨立支撐起足夠回本的市場。因此,發現埃博拉病毒的前三十幾年,這個領域在全球都屬於冷門中的冷門,幾乎沒有項目,也沒有經費。

直到 2014 年西非埃博拉疫情暴發,國際社會才扭轉思維,發現埃博拉疫苗的主要回報並不是來自市場。

世界銀行估計,2014 到 2015 年,西非各國由於疫情損失的經濟總量可達 38-326 億美元。

在西非,一個完全康復的埃博拉患者帶來的社會成本在 480 美元至 912 美元之間。而一個未幸存者在 5929 美元至 18929 美元之間,是年人均 GDP 的幾倍到幾十倍。若疫苗接種未能從 2016 年開始介入,疾病傳播到經濟更發達的國傢,每個病例的帶來的損失勢必更多。

與可能達到萬億量級的全球「黑天鵝事件」相比,國際社會陸續向埃博拉疫苗投入的數十億美元堪稱物超所值。就是這麼貴的疫苗,也沒有讓全世界虧損。

如果把健康看作商品,那麼世界上最缺醫少藥、生活在疾病橫行環境中的人,恰恰也是最價格敏感的消費者 —— 窮人。

在很多情況下,衛生服務哪怕隻是象征性地收一點點錢,接受診療服務的窮人也可能會大為減少。許多人寧可因為治療不及時而死在傢中,或者依靠「大神」、自己在傢配藥,也不會采用更靠譜但收錢的衛生保健手段。

在巴佈亞新幾內亞,母嬰診所一旦收費,孕婦的首診率就下降瞭 30%。在佈基納法索的一個省,當部分醫院開始收費後,這些醫院的就診頻次減少瞭 15.4%,而免費醫院的就診頻次升高瞭 30.5%。在肯尼亞農村,當醫院開始收費,大量的人改去藥房。

· 從收費到取消掛號費,去醫院(白色)和藥房(黑色)人數的變化立竿見影

這種現象極少在發達國傢、在非貧困人群中出現。

因此,在健康領域,通過多邊機制和國際援助等外力來保障基本的分配公平依然重要。雖然這些方式常常因為目標不明確、效率不高、資金去向不透明等原因受到批評,但假如沒有它們,世界上很多地方就根本不會存在基本衛生服務。區域性的流行病可能會因為脫離控制而迅速傳遍全球,欠發達地區則可能長期被一些可防可治的疾病拖累,無法獲得發展的機會。

面對埃博拉,人類差點作出極為錯誤的決策。好在隨著國際組織的經費刺激,幾種埃博拉疫苗很快研發成功並接種到疫情最嚴重的地區,及時遏止瞭這個可能會養虎遺患的風波。

一些其他疾病就沒這麼幸運瞭。

分配公平,甲流的教訓

在疾病大流行中,疫苗因為生產和采購壟斷,沒有在富國和窮國之間公平分配,導致過嚴重的防疫和外交後果。

就在十年前,甲流疫情和疫苗的態勢,與現在的新冠有非常接近之處。

2009 年,這種新的甲型 H1N1 流感病毒第一次席卷全球。在疫情早期看來,它的傳染性很強,序列也不同於季節性的甲型 H1N1 流感病毒,而跟導致 1918 年西班牙大流感的病毒很接近。

對付這種快速傳播的病毒,疫苗是不二之選。但就是因為這件事,全球各國吵成一團。

如我們所知,流感疫苗的免疫保護期並不長,一般隻有一年,甲流疫苗也不例外。每年 2 月,WHO 會通過專傢會議,根據前一年的監測,推斷當年北半球的秋冬季節哪種流感毒株可能會來,並把毒株給到疫苗廠商。

每年的流感疫苗都使用相對成熟的基本技術,隻是需要把毒株替換一下,一般不用進行完整的臨床試驗。因此,甲流疫苗的研發比其他疫苗更容易。到 2009 年秋天,全球各國的甲流疫苗就已經陸續面世瞭。

當時,全球已經數十年沒有出現大流行病,國際法和貿易領域都缺乏在應急條件下保障疫苗公平可及的解決框架,發達國傢迅速把全球幾乎所有的甲流疫苗產能搶訂一空。

WHO 和聯合國成功推動發達國傢和廠商捐贈一部分疫苗給發展中國傢,但由於沒有提前安排產能,很多承諾都推遲瞭,或者沒能兌現。美國在當年九月承諾將購買的疫苗的 10%捐贈給 WHO,但過瞭一個月,就因為產能實在短缺而不得不反悔瞭。加拿大和澳大利亞也由於同樣的原因,選擇在出口前優先保障國內需求。

· 圖中從左到右分別是分地區的疫苗利用率,WHO 疫苗的配置計劃,以及實際疫苗覆蓋率

甲流疫苗在全球各國的分佈極不均衡。大部分沒有首先獲得疫苗的國傢最終的接種覆蓋率低於 10%,這又影響瞭疫情本身的發展方向。

非洲和東南亞隻有全球 38%的人口,卻占瞭甲流死亡人數的 51%。非洲由於檢測條件限制報告的甲流病例並不多,但根據模型估算,甲流導致的29%的呼吸系統疾病死亡發生在非洲國傢,估計死亡率約為其他國傢的 2 至 4 倍。

到 2010 年,WHO 和各方國際機構總算想方設法籌集到總計 7000 多萬劑甲流疫苗,並對全球中低收入國傢開放申請。直至 2010 年 8 月,WHO 宣佈甲流在全球的大流行結束,這些國傢 —— 主要是非洲各國 —— 依然需要一大波疫苗(下圖黑線最高點),因為他們那裡的甲流還沒離開。

· 2010 年,WHO 每月送出的甲流疫苗批次(藍色)和數量(黑線)

直到疫情結束,涉及甲流疫苗的外交問題仍是一筆糊塗賬。很多發展中國傢怒斥發達國傢和廠商不守信用、囤積居奇;歐盟的一些人則指責大型廠商為瞭銷售疫苗,推動 WHO 誇大甲流的危險性,病毒實際上沒那麼猛。

不論如何,經過這次不太成功的演練,面對更難對付的新冠,國際社會至少迅速建立瞭像新冠肺炎疫苗實施計劃(COVAX)這樣的機制。

簡單來說,COVAX 想要做的事情,就是十年前沒有完全實現的:通過多邊機制向全球各方募款,並用這筆款項做兩件事情,一個是通過在面世之前就預先采購某些疫苗,來為疫苗研發提供動力;另一個是向加入組織的各國按一定人口比例提供疫苗,並對貧困國傢實施援助,來保障疫苗在不同國傢之間的分配公平。

現在還不能預言這些機制肯定成功,但脫離一地雞毛的狀態,往往是成功的第一步。

為什麼一定要「消滅到零」?

全球健康和公共衛生的專傢往往會給人留下鉆牛角尖的印象:為什麼非要把傳染病消滅到零?即使全球還剩幾十例甚至十幾例,蝸居地球的一角,也不能善罷甘休?像新冠肺炎這樣的傳染病,為什麼不能將它控制到局部流行就結束,而是非要根除不可?

· 1900 年起,全球各洲的瘧疾每萬人死亡數。人類在二戰後曾展開規模龐大的消除行動,但由於政治經濟環境改變未能將瘧疾徹底消滅。70 年代起,許多非洲國傢的瘧疾從接近消除反彈到之前水平,並持續向其他地區輸出病例 (黑圓點曲線為非洲國傢)

各路國際組織和慈善機構總愛說:「隻要世界上還有一個地方存在 XX 病,人類就無法免於危險」。聽上去似乎違背經濟學原理,但不這樣導致嚴重後果的教訓很多。

脊髓灰質炎(小兒麻痹癥,簡稱脊灰)是人類應對較為成功的傳染病。由於疫苗足夠給力,從上世紀 80 年代起,全球的病例數持續迅速下降,直到 21 世紀初。

但消滅脊灰的「下半場比賽」似乎更難。人類花瞭 20 年,讓全球年新發病例從 40 萬下降到兩千;從兩千到可預見的零,人類也已經花瞭 20 年,並且可能還要花更久 —— 因為這個零至今仍未到來。

· 全球脊髓灰質炎每年的病例數,不同顏色代表不同的地區

「下半場」之所以相對漫長,不是因為衛生工作者不再努力。事實上,我們與脊灰剩餘的「散兵遊勇」之間這個微妙的平衡,仍是靠大量疫苗接種、應急處理、積極治療來完成的。

2015 年之後,全球脊灰隻剩下幾個「據點」,其中之一是尼日利亞。

2003 年,「非洲消滅脊髓灰質炎運動」(The Kick Polio Out of Africa campaign)正處在高峰期。就在各國全力以赴靠手提肩扛鋪設疫苗冷鏈的時候,尼日利亞北部地區發生瞭嚴重的疫苗抵制浪潮。

尼日利亞北部的民眾幾乎沒有獲取現代醫療服務的習慣。1990 年,尼日利亞南部居民中有 50%會使用正式衛生服務,而北部隻有 18%。這個比例在 2003 年更擴大到 64%對 8%。

911 事件和伊拉克戰爭之後,出於宗教因素,當地民眾對來自西方的事物也愈發不信任。當地某些民間領袖造謠稱,西方來的疫苗會導致不孕不育、艾滋病,還能致癌(註:減活疫苗確實存在極低的風險讓接種者患上脊灰,但謠言沒提這點)。

謠言很快引發瞭抵制,並波及到行政能力不強的當地政府。在尼日利亞,聯邦政府主管三級/綜合性醫療服務設施,而省邦政府則負責初級和中級衛生服務。由於免疫屬於初級衛生服務,各省邦政府有管轄權,Kano 省政府官員直接叫停瞭尼日利亞全國的脊灰免疫計劃。

結果在當年十月,一波新的脊灰病毒就從尼日利亞北部蔓延到全境和非洲多國。到 2006 年,尼日利亞北部五個省的脊灰病例占瞭全球一半以上,超過 1500 個孩子癱瘓。直到 2020 年,尼日利亞和非洲大陸的野生脊髓灰質炎才徹底消除。

· 2002 年(左)和 2003 年(右),尼日利亞及周邊的脊灰病例分佈情況

目前,全球僅剩巴基斯坦和阿富汗兩國尚未消滅野生脊髓灰質炎。這兩個國傢都長期困於戰亂,2012 年至今,超過 90 名脊灰疫苗相關工作者在巴基斯坦遇襲身亡。

· 2019 年,因為一段擺拍的造謠視頻,巴基斯坦發生瞭脊髓灰質炎疫苗恐慌並引發襲擊事件,導致數人遇害。即便如此,國際社會也並未放棄。在聯合國和國際組織的呼籲下,阿富汗的交戰各方停火數次,醫務人員得以進入塔利班控制區域接種疫苗

這兩個國傢都是中國的鄰國。中國本土最後一例野生型脊灰感染已於 1994 年消滅,但在 2011 年,輸入性脊髓灰質炎在新疆再次暴發。這波疫情很可能來自巴基斯坦。經過 4300 多萬人次的應急強化免疫,2012 年 4 月,WHO 再次宣佈中國消滅脊灰。

為瞭防輸入,在無野生脊灰 20 多年後,中國仍在免疫規劃中保留此項疫苗。幫鄰國推進消滅脊灰工作,能盡早讓中國千萬新生兒少打幾針,傢長少折騰幾次。

世界確實是相連的 —— 被細菌、病毒和寄生蟲連在一起。某些角落還剩下的傳染病,或許比我們想像的要與自己更相關。

也正是因此,公平分配正在一波波上市的新冠疫苗,在成本收益上做長遠打算,不在任何地區留下死角,應該成為共識。

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