同樣是感染瞭新冠病毒,為什麼有人無癥狀,而有些本來健康的年輕人會猝死?

撰文 | 史雋

4月16日 周四MA累計確診 32181例

大傢想必聽說瞭很多NBA球星被確診感染新冠病毒。截至4月1日,有8個球隊的15位NBA球員和員工確診。其中包括凱文·杜蘭特 (Kevin Durant) 在內,至少有9位球員是無癥狀感染者。

圖:截至4月1日,確診感染瞭新冠病毒的 NBA球員和員工名單(來源cbssports)。

從統計看,COVID-19在老年人,特別是那些患有心臟病、肺病和糖尿病等疾病的老年人中癥狀最嚴重。可能是老年人的免疫系統也無法抵抗這種疾病,病毒更容易大量復制,最終導致多器官系統衰竭。沒有基礎疾病的年輕人,感染新冠病毒以後,大部分可以自己恢復,有些甚至是無癥狀感染。

最近看到Medscape報道瞭一個類似的故事:波士頓麻省總醫院 (MGH) 有一對沒有基礎疾病的醫生夫婦,住同一個公寓,感染瞭新冠病毒以後,丈夫突然惡化住進瞭ICU病房,而妻子卻無癥狀。妻子一直在twitter上更新自己的經歷。

妻子名叫Noopur Raje,哈佛醫學院教授,波士頓麻省總醫院多發性骨髓瘤中心主任。丈夫名叫Jag Singh,哈佛大學教授兼心臟病專傢,55歲,沒有基礎疾病。

他們住在波士頓市區醫院對面的一個聯排公寓裡。丈夫Jag先感染,出現癥狀後的前10天在傢隔離。他們分隔呆在公寓裡不同的樓層, Noopur每天戴著外科口罩和手套給丈夫送吃的喝的。

Jag起初的癥狀是發燒 (從~39.5°C降到~38.3°C),發冷,心律在80左右,血壓也正常,但是感到極度疲勞,體重急劇下降。但那時候,他們夫妻兩人都對恢復很有信心。

然而,不久以後,Jag開始咳嗽,一切突然變瞭。

他的咳嗽聽起來有胸音,人也非常虛弱和不舒服。雖然就住在醫院對面,Noopur還是在糾結之後選擇打911叫瞭救護車來。

Noopur在傢等著,Jag被直接送去瞭重癥監護室(ICU),X光和CT掃描顯示他雙側都有肺炎。叫救護車的時候,Noopur 以為Jag頂多住2-3天就能回傢瞭,然而他住瞭大約9天。

在醫院的第一個晚上,Jag就簽瞭同意書,如果必需,可以給他插管。Noopur在傢通過遠程系統察看他的各項生理指標。住院初期Jag發燒一直不退,各種炎癥指標都在攀升,呼吸也有困難。幸運的是,他最終沒有插管,熬瞭過來。

然而,就在Noopur一個人在傢的時候,她也被確診瞭。她一個人在傢忐忑不安地等待和丈夫一樣的癥狀。這期間,她的兩個孩子隻能戴著口罩,隔著窗戶來探望她。然而,她卻一直沒有癥狀。

在ICU期間,Jag接受瞭阿奇黴素和羥基氯喹治療——MGH對COVID-19重癥患者的標準治療,他還加入瞭Gilead的瑞德西韋的隨機雙盲試驗。Jag剛住進ICU的那天晚上就服用瞭羥基氯喹,可是之後的6天他的炎癥指標一直在攀升。到最後,他也不確定是不是這些藥物促進瞭他的恢復。

確診三周以後,Noopur的核酸測試仍然是陽性,雖然她一直沒有癥狀,並感覺健康。醫院規定要間隔72小時的兩次核酸檢查陰性才能復工。

Noopur打算復工以後去COVID-19病區工作。她認為COVID-19患者在治療期間隻能偶爾見到護士,一天隻見醫生1-2次,應該會感到很孤獨。而有抗體的醫護人員可以經常去探望,給他們更多的關註。

她也提醒在傢隔離的輕癥患者,有癥狀5-7天以後如果感覺不舒服,一定要提高警覺,癥狀很可能會惡化。

另一個關於波士頓流浪漢的報道也讓人吃驚。波士頓的一個流浪漢收容所 (Pine Street Inn) 因早期發現有些住在那兒的流浪漢感染瞭新冠病毒,決定對所有最近收容的流浪漢進行核酸檢測。總共有397位流浪漢接受檢測,其中146位(占36%)核酸檢驗陽性。但是,所有的人都沒有任何癥狀。

流浪漢的抗病毒能力還真強。可讓我疑惑的是,早期印度還沒有病例的時候,我也曾認為是經受過恒河水的進化選擇淘汰的人能戰勝一切病毒。可是,印度的現狀顯然打破瞭恒河水的神話。

圖:來源於boston25news.

而上周多傢媒體報道的幾個紐約病例則截然相反:健康的30多歲的年輕人,還以為癥狀改善瞭,結果突然惡化,甚至猝死。隨著病例越來越多,這樣的例子也越來越多。

美國的新冠權威Anthony Fauci在一個采訪中說,在他50多年的傳染病研究生涯中,從來沒有見過像新冠病毒這麼mysterious (神秘) 的病毒,有些人感染瞭輕癥狀甚至無癥狀,而有些人必須用呼吸機,ECMO, 甚至死亡。到底是什麼原因造成瞭人和人的之間的巨大差別呢?

新冠病毒平均一個月會有兩個突變。目前看來,病毒本身並沒有很大的變異可以解釋癥狀嚴重程度的不同。前面講的MGH的那對醫生夫婦,感染的病毒很大可能是一樣的。

註:目前隻有一篇來自於新加坡的預印本文章,發現瞭新加坡有些患者的新冠病毒基因有382個堿基的缺失,這個突變類似於2003年SARS冠狀病毒在傳播後期的突變,弱化瞭病毒的致病性。

https://www.biorxiv.org/content/10.1101/2020.03.11.987222v1.full.pdf

那麼,如果不是病毒的原因,會不會是人的不同呢?這一猜測有幾種可能性:

1)每個人ACE2的基因不同。ACE2是新冠病毒進入細胞結合的受體。ACE2的基因變異可能會影響病毒進入肺細胞的難易程度。

2)人體會產生一種稱為surfactant (表面活性劑) 的關鍵成分,可以幫助肺部擴張和收縮。在某些COVID-19患者體中,表面活性劑可能會被耗盡,使得肺部將變得僵硬而難以伸縮,用呼吸機以後還很難改善。

3)每個人免疫系統對病毒和細菌的反應不同。一些健康的年輕人,免疫系統可能非常活躍,感染病毒以後反而可能會導致大規模的炎癥風暴,使肺和其他器官不堪重負。在這種情況下,問題不在於免疫系統老化或衰弱,而是它運作得過好瞭,好得過頭瞭。因此,一些前線臨床醫生推測這是類固醇(一種免疫系統抑制劑)似乎對某些人有益的原因。

4)最後,也許是年輕健康的人認為自己不容易得病,不那麼註意防護,感染的病毒載量較大,因此癥狀更嚴重。

一直都覺得這簡直是precision medicine(精準醫療)大顯身手的最佳時機。能搞清楚這個問題,應該能得諾獎瞭吧。

果然看到現在有一個叫COVID-19 Host Genetics Initiative (COVID-19宿主遺傳學計劃) 的研究組織。這個組織是一個迅速擴大的民間自發合作組織,目前包括來自20多個國傢的300多名科學傢。它的目的是建立一個快速分享平臺,分享研究數據和結果,期望能夠加速對新冠易感性和癥狀嚴重性的遺傳學研究。

大傢想要問的是:人的哪些基因會影響新冠病毒感染的風險和癥狀嚴重程度?搞清楚答案,不僅能幫助明確新冠病毒的基本生物學機理,也許還能為新藥研發指明道路。

最後要說,不管是否年輕或者身體狀況如何,還是要重視,盡量宅傢裡,常洗手,戴口罩或與人保持社交隔離距離,盡可能減少接觸病毒。即使是輕癥,有癥狀後5-7天,一定要警覺。如果出現呼吸困難,持續的胸悶胸痛,突然的意識混亂或無法被喚醒,嘴唇或臉發青,就該去醫院瞭。

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